Kiedy możesz ubiegać się o zwrot kosztów leczenia po wypadku?

Jeśli jesteś osobą poszkodowaną po wypadku komunikacyjnym lub wypadku w rolnictwie, to z pewnością zastanawiasz się, czy należy Ci się zwrot wszystkich kosztów leczenia. Dodatkowo pewnie masz wątpliwości co do tego, jakie to powinno być leczenie: państwowe czy prywatne? Poniższy artykuł z pewnością rozwieje wszelkie wątpliwości związane z tymi pytaniami.

Czy otrzymasz zwrot wszystkich kosztów?

W wyniku wypadków komunikacyjnych często dochodzi do wywołania poważnego uszczerbku na zdrowiu wśród uczestników zdarzenia. Jesteś osobą poszkodowaną i doznałeś uszczerbku na zdrowiu? W takim razie należy Ci się odpowiednie odszkodowanie i zadośćuczynienie. Jeżeli doprowadziłeś do powstania takiej sytuacji, to nie masz zbyt wielu opcji na uzyskanie odszkodowania.

Czy w takim razie odszkodowanie powinno obejmować wszystkie koszty leczenia, które osoba poszkodowana poniosła w związku z wypadkiem? Tak, jak najbardziej, bo ubezpieczyciel powinien pokryć następujące koszty:

• hospitalizacja
• leczenie i operacje
• rehabilitacja po leczeniu
• dojazd do placówek medycznych
• zakup leków
• zakup specjalistycznego sprzętu medycznego
• zakup specjalnej żywności (najczęściej w przypadku dzieci i osób starszych)
• adaptacja pomieszczeń do nowych potrzeb osoby poszkodowanej
• przekwalifikowanie się, jeśli zajdzie taka konieczność

Pomimo tego poszkodowani często dowiadują się o odmowie zwrotu kosztów leczenia, ponieważ nie korzystali ze świadczeń zdrowotnych NFZ w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Zaliczka na poczet kosztów leczenia

Możesz też uzyskać zaliczkę lub całą potrzebną kwotę w celu odbycia leczenia i rehabilitacji. Ta opcja jest szczególnie istotna, jeśli nie jesteś w stanie opłacać rachunków w szpitalu na bieżąco. Jeżeli chcesz otrzymać pieniądze w taki sposób, musisz przedstawić ubezpieczycielowi sprawcy odpowiednie zaświadczenia nt. stanu zdrowotnego i konieczności przeprowadzenia konkretnych działań medycznych w związku z następstwami wypadku.

Takie działanie może być bardzo trudne do zrealizowania samemu, dlatego warto sięgnąć po profesjonalną pomoc kancelarii odszkodowawczej. Zaistnieje wówczas szansa na uzyskanie niezbędnych świadczeń w jak najkrótszym czasie, a zatem możliwe stanie się również rozpoczęcie odpowiedniego leczenia pod okiem najlepszych profesjonalistów.

W związku z tym, że większość najlepszych specjalistów w różnych dziedzinach medycyny pracuje głównie w placówkach prywatnych, pojawia się pewien problem związany ze sprawami odszkodowawczymi. Jeżeli chciałbyś, aby leczeniem Twoich urazów zajęli się najlepsi specjaliści, a na dodatek nie chcesz czekać na swoją operację lub leczenie przez wiele miesięcy, to pozostają Ci tylko prywatne placówki medyczne.

Na możliwość wypłacenia zaliczki na koszty leczenia zwraca uwagę Polska Izba Doradców i Pośredników Odszkodowawczych, wskazując na nowe możliwości osób poszkodowanych w związku z uchwałą Sądu Najwyższego w sprawie zapytania Rzecznika Finansowego odnośnie zwrotu kosztów leczenia prywatnego.

Zwrot kosztów leczenia prywatnego

Oczywiste jest, że Narodowy Fundusz Zdrowia nie może być “ostatnią deską ratunku” dla poszkodowanych. Jeżeli jesteś osobą poszkodowaną po wypadku, to wiesz o tym najlepiej.

Sąd Najwyższy odniósł się do zapytania Rzecznika Finansowego i uniemożliwił towarzystwom ubezpieczeniowym “automatyczne” odrzucanie spraw, w których osoba poszkodowana skorzystała z prywatnej opieki zdrowotnej. Uchwała została podjęta w dniu 19 maja 2016 r.

Towarzystwa ubezpieczeniowe preferują, abyś jako osoba poszkodowana korzystał tylko ze świadczeń opieki zdrowotnej, którą oferuje Narodowy Fundusz Zdrowia. Takie leczenie jest finansowane ze środków publicznych, co jest ubezpieczycielowi na rękę.

Jak już wcześniej wspomnieliśmy, czas oczekiwania na leczenie z Narodowego funduszu Zdrowia w ramach powszechnego ubezpieczenia bywa naprawdę długi. Pamiętaj jednak, że zakład ubezpieczeniowy jest zobowiązany do pokrycia kosztów Twojego leczenia. Czy w takim razie musisz udowodnić, że leczenie, którego się podjąłeś, było zasadne?

Czy udowodnienie słuszności i celowości kosztów leczenia jest konieczne?

Jeżeli już starałeś się samodzielnie o odszkodowanie za wypadek, to pewnie spotkałeś się z odmową zwrotu kosztów leczenia. Szczególnie, jeśli było ono przeprowadzone w prywatnej placówce. Czy wskazywanie na zasadność takiego wyboru jest wobec tego konieczne?

Nie, udowodnienie słuszności i celowości kosztów leczenia, a szczególnie prywatnych kosztów leczenia, nie jest konieczne. Argumentacją może być chociażby wyrok Sądu Najwyższego, w którego uzasadnieniu możesz znaleźć następujący fragment:

„celowość ponoszenia wydatków na rehabilitację może być wiązana nie tylko z możliwością uzyskania poprawy stanu zdrowia, ale też z potrzebą utrzymania tego stanu, jego niepogarszania” Wyrok SN z dnia 26 stycznia 2011 r., IV CSK 308/10

Wynika z tego, że Twoim obowiązkiem jako osoby poszkodowanej jest niedopuszczenie do pogorszenia swojego stanu zdrowia. Dodatkowo powinieneś też zrobić wszystko, co jest możliwe, aby jak najszybciej i najskuteczniej doprowadzić do poprawienia zdrowia. Takie same obowiązki ma ten, kto został zobowiązany do naprawienia Twojej szkody.

Można zatem z całą pewnością stwierdzić, że towarzystwa ubezpieczeniowe nie mają prawa odmówić Ci leczenia w prywatnej placówce medycznej, skoro wiąże się to z wcześniejszym terminem odbycia operacji lub leczenia. Często jest to również związane z wyższym poziomem samych usług medycznych. W ten sposób czynisz starania, aby stosować się do zaleceń Sądu Najwyższego, a także działasz na swoją korzyść.

Podpunkt 2) punktu 1. z Art. 16 Obowiązki w razie powstania wypadku ubezpieczeniowego z ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze ubezpieczycieli Komunikacyjnych również daje argumenty przemawiające za celowością leczenia w prywatnych placówkach. Wydźwięk tej ustawy jest bardzo podobny do wyroku Sądu Najwyższego.

Jak odzyskać pieniądze za poniesione koszty leczenia?

Refundację poniesionych kosztów leczenia powinien zrealizować ubezpieczyciel sprawcy wypadku. jako osoba poszkodowana jesteś jednak w nieuprzywilejowanej pozycji, ponieważ pracownicy zakładów ubezpieczeniowych bez problemu zbiją Twoje argumenty i mocno zaniżą odszkodowanie.

Ubezpieczyciel powinien ustalić kwotę zwrotu na podstawie przedłożonych rachunków i faktur, które będą stanowić dowód poniesionych przez Ciebie kosztów leczenia (w tym również zwrot kosztów leczenia, które miało miejsce w prywatnych placówkach medycznych).

Możesz jednak otrzymać zwrot kosztów leczenia w uczciwej, czyli pełnej kwocie. Wystarczy, że zaufasz firmie odszkodowawczej takiej jak Helpfind. Dzięki takiemu rozwiązaniu nie musisz poświęcać swojego cennego czasu i możesz uzyskać możliwie najwyższe świadczenia.

Przykładowa sytuacja – orzecznictwo sądowe

Powódka doznała obrażeń w wyniku wypadku komunikacyjnego. Obrażenia te obejmowały stłuczenie głowy, skręcenie kręgosłupa szyjnego i stłuczenie prawego barku. Pozwany ubezpieczyciel zakwestionował roszczenia powódki odnośnie zwrotu kosztów leczenia. Pozwany uznał, że leczenie farmakologiczne i rehabilitacja były niezasadne.

Sąd uznał natomiast, że wręcz przeciwnie – zarówno leczenie farmakologiczne, jak i rehabilitacja były uzasadnione w sytuacji powódki, ponieważ na skutek przebytego leczenia powódka uzyskała poprawę zdrowia i zabezpieczyła się w ten sposób przed wystąpieniem w przyszłości pogorszenia się tego stanu. Zasądzony został zwrot wszystkich kosztów poniesionych w związku z leczeniem i rehabilitacją, a zatem 1 051 zł. (IC 3750/18, Sąd Rejonowy w Częstochowie z dnia 20 stycznia 2020 r.)

Podsumowanie

• Narodowy Fundusz Zdrowia nie refunduje wszystkich leków, a najlepsi specjaliści z niektórych dziedzin przyjmują tylko i wyłącznie w ramach prywatnej praktyki medycznej, dlatego polecamy Ci skorzystać z prywatnej służby medycznej w celu uzyskania możliwie najlepszej opieki
• Ubezpieczyciel ustala kwotę zwrotu na podstawie przedłożonych rachunków i faktur. Zgromadzenie ich jest bardzo istotne, abyś mógł uzyskać możliwie najwyższą kwotę odszkodowania
• Możesz też uzyskać zaliczkę na poczet kosztów leczenia i rehabilitacji, ale najlepiej skorzystać w tej sprawie z pomocy kancelarii odszkodowawczej
• Ubezpieczyciel ustali wysokość Twojego zwrotu na podstawie przedstawionych przez Ciebie rachunków lub faktur.

FAQ

Czy leczenie prywatne zawsze jest uzasadnione?

Nie, jako osoba poszkodowana musisz poczynić starania, aby wyleczyć swoje urazy w ramach NFZ. Jeżeli jednak nie masz możliwości podjęcia szybkiego leczenia w państwowej placówce medycznej, to wtedy leczenie w prywatnych placówkach może być korzystne dla poprawy zdrowia, a tym samym jest uzasadnione i słuszne. Warto w tej sprawie uzyskać dowód na to, kiedy wyznaczono termin następnej wizyty.

Dlaczego ubezpieczyciel odmówił mi zwrotu całych kosztów leczenia?

Ubezpieczyciel odmówił Ci zwrotu całych kosztów leczenia, ponieważ takie firmy podtrzymują opinię, że jako osoba poszkodowana powinieneś polegać na świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków państwowych. Oczywiście nie masz takiego obowiązku, ale udowodnienie tego będzie wymagało pomocy prawnej.

Czy należy mi się zwrot kosztów zakupu kuli lub innego specjalistycznego sprzętu medycznego?

Tak, należy Ci się pełny zwrot za zakup każdego sprzętu, który jest dla Ciebie niezbędny. Koszt i poziom zaawansowania takiego sprzętu nie ma znaczenia. Ważne jest tylko to, aby był on Ci potrzebny w związku z następstwami wypadku.

Kiedy możesz się ubiegać o zwrot kosztów?

O zwrot kosztów leczenia możesz się ubiegać już zaraz po jego odbyciu. Nic nie stoi na przeszkodzie, abyś zrobił to także w trakcie leczenia – wtedy istnieje szansa, że otrzymasz zaliczkę na poczet dalszych kosztów leczenia.

Źródła

Obwieszczenie w sprawie ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych i Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym