Odmowa wypłaty odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu

Odmowa wypłaty odszkodowania wydana przez towarzystwo ubezpieczeniowe to bardzo poważna sprawa. Co zrobić, jeśli ubezpieczyciel nie chce wypłacić odszkodowania z OC sprawcy? Kiedy ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania OC? Co z odmową wypłaty odszkodowania NNW? Odpowiedzi znajdziesz w poniższym artykule.

Odmowa wypłaty odszkodowania – odwołanie wzór

Zgodnie z ustawą o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym w razie odmowy wypłaty odszkodowania możesz się odwołać od decyzji ubezpieczyciela. Takie odwołanie może być skuteczne, jeśli Twoje roszczenia dotyczą nieobowiązkowego ubezpieczenia NNW. Otrzymałeś już negatywną odpowiedź w sprawie swojego odszkodowania. Teraz powinieneś sprawdzić w ogólnych warunkach ubezpieczenia, czy wyłączenia podstawowe zawierają również okoliczności wypadku, które dotyczą Twojej sytuacji.

To właśnie ogólne warunki ubezpieczenia wyznaczają zakres odpowiedzialności ubezpieczyciela wobec Ciebie. Szerokość tego zakresu zależy nie tylko od wyboru konkretnego towarzystwa ubezpieczeniowego, ale także od wariantu polisy, który wybrałeś. Im droższa polisa, tym większa ilość sytuacji, w których ubezpieczyciel będzie musiał objąć Cię ochroną.

Jeżeli chcesz odwołać się od decyzji ubezpieczyciela w sprawie odszkodowania z NNW, to koniecznie zgłoś się do naszych ekspertów, którzy pomogą Ci przygotować specjalne pismo.

Możesz też sprawdzić nasz wzór odwołania od decyzji ubezpieczyciela uszczerbek na zdrowiu

Odmowa wypłaty odszkodowania z OC – co dalej?

Ubezpieczyciel odmawia wypłaty odszkodowania. Załamujesz się i być może zastanawiasz się, czy możesz coś z tym zrobić. Istnieje jednak szansa, że tak naprawdę ubezpieczyciel nieprawidłowo odmówił Ci wypłacenia odszkodowania. Dlaczego? Bo taka decyzja musi być wyrażona w przejrzysty i bardzo precyzyjny sposób. Dodatkowo musi też być odpowiednio uargumentowana.

Towarzystwo ubezpieczeniowe musi wskazać podstawę prawną uzasadniającą całkowitą odmowę wypłaty świadczeń lub częściową odmowę wypłaty odszkodowania. Jeżeli zakład ubezpieczeń nie udzieli Ci pełnej odpowiedzi (np. ubiegasz się o świadczenia z OC, a ubezpieczyciel odpowie Ci jedynie w sprawie NNW od tego samego ubezpieczyciela i nie wyda żadnej decyzji w sprawie świadczeń z OC, to wtedy bieg przedawnienia nie rozpocznie się na nowo, bo w świetle prawa ubezpieczyciel nie spełni swojego obowiązku wobec Ciebie).

Co w takim razie powinieneś zrobić, jeśli ubezpieczyciel nie udzielił pełnej odpowiedzi albo rzeczywiście odmówił Ci wypłaty odszkodowania? Istnieje szereg różnych działań, których możesz się podjąć po odmowie wypłaty odszkodowania.

Przepisy z ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych niejako wymuszają na ubezpieczycielu poinformowanie Cię o jednym z tych działań, a konkretnie o możliwości dochodzenia roszczeń na drodze sądowej. Istnieją jednak również inne opcje, o których piszemy niżej.

Odmowa wypłaty: odszkodowanie z OC sprawcy – co możesz zrobić?

Najprostszym rozwiązaniem jest po prostu odwołanie się od decyzji ubezpieczyciela. Niestety ubezpieczyciel nadal może Ci odmówić wypłaty odszkodowania po złożeniu takiej reklamacji. W przypadku roszczeń z OC sprawcy zdecydowanie nie zalecamy samodzielnego odwoływanie się, ponieważ bardzo rzadko przynosi ono oczekiwane przez osoby poszkodowane rezultaty.

Inną opcją jest skorzystanie z pomocy profesjonalistów w dziedzinie dochodzenia roszczeń odszkodowawczych. Niektórzy adwokaci i radcy prawni specjalizują się właśnie w tej dziedzinie prawa i mogą Ci pomóc. Wiążą się z tym jednak pewne niedogodności, czyli np. konieczność uiszczenia opłaty za każdą godzinę pracy adwokata niezależnie od tego, czy ostatecznie wygra on Twoją sprawę. Zamiast tego możesz zgłosić się do nas. Co oferujemy? Dlaczego warto nam zaufać?

Zgłoś się do Helpfind

Jako Helpfind cieszymy się aż 97% skutecznością w sprawie odszkodowań za urazy. Nawet przy tak wysokiej skuteczności oferujemy Ci bezpłatną analizę Twojej sprawy. Sprawdzimy czy ubezpieczyciel rzeczywiście miał podstawy, aby odmówić Ci wypłaty odszkodowania. Być może Twoje zachowanie miało wpływ na spowodowanie wypadku, ale tylko w pewnym stopniu, a zatem Twoje odszkodowanie z OC powinno jedynie zostać obniżone o wartość przyczynienia się do powstania szkody.

Nasi eksperci przyjrzą się Twojej sprawie i zaproponują Ci najbardziej optymalne rozwiązanie.

Negocjacje czy batalia sądowa?

Tutaj wybór należy do Ciebie. Czasami po sprawie w sądzie rzeczywiście dostaniesz więcej pieniędzy niż w przypadku negocjacji, ale niestety taka droga wiąże się z dłuższym czasem oczekiwania na rezultaty. Wszystko oczywiście zależy od stopnia skomplikowania sprawy i od ilości rozpraw w sądzie. Negocjacje mogą zapewnić Ci niemal tak samo wysoką kwotę odszkodowania w znacznie krótszym czasie. Nasz ekspert zapewni Ci kompleksową opiekę i osobiście przeprowadzi negocjacje z ubezpieczycielem sprawcy.

W jaki sposób rozliczamy się z klientem?

Pobierzemy od Ciebie opłatę tylko w przypadku wygrania Twojej sprawy. Jeśli nie uzyskamy dla Ciebie odszkodowania, to nie będziesz musiał zapłacić nam ani grosza. Taki sposób pobierania wynagrodzenia gwarantuje Ci, że dołożymy wszelkich starań, abyś dostał należne Ci pieniądze. Wysokość naszego wynagrodzenia będzie zależna od wysokości Twojego odszkodowania. Nasi eksperci postarają się, abyś dostał jak najwięcej pieniędzy od ubezpieczyciela. Tyle, ile Ci się po prostu należy za doznane krzywdy i poniesione straty. W przypadku zakupu pisma będziesz musiał zapłacić z góry, ale nie są to duże kwoty.

Rzecznik Finansowy i samodzielne dochodzenie roszczeń z NNW – czy warto?

Ustawa o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym precyzuje jedną bardzo korzystną dla Ciebie zasadę. Jeżeli zakład ubezpieczeń, czyli podmiot rynku finansowego, nie udzieli odpowiedzi na Twoją reklamację w ciągu 30 lub 60 dni od jej otrzymania (to zależy od tego, czy udzielenie odpowiedzi w ciągu 30 dni było w ogóle możliwe), to wówczas ustawa przewiduje, że roszczenie powinno zostać rozstrzygnięte wedle Twojej woli. Jednak nie jest to zapis, który stosuje się automatycznie. Zgodnie z uchwałą Sądu Najwyższego ubezpieczyciel musi zatem po przekroczeniu terminu udowodnić, że Twoje roszczenia są bezzasadne lub zbyt wygórowane.

Co możesz zrobić w przypadku ponownej odmowy wypłaty odszkodowania? Pozostanie Ci wówczas zwrócenie się do Rzecznika Finansowego. Zadaniem Rzecznika jest dbanie o to, aby obie strony konfliktu były usatysfakcjonowane ostatecznym rozwiązaniem.

Ile czasu na podjęcie działań w sprawie odszkodowania z umowy ubezpieczenia bez winy osoby trzeciej?

Masz na to 3 lata od momentu zdarzenia. Podstawę prawną stanowi tutaj § 1 Art. 819. Kodeksu cywilnego. Dotyczy on właśnie roszczeń z umowy ubezpieczenia. Ten okres przedawnienia dotyczy zatem wszystkich szkód na osobie, których doznasz bez udziału osoby trzeciej. Musisz jednak mieć wykupioną odpowiednią polisę, aby dane zdarzenie było objęte ochroną ubezpieczeniową.

Ile masz czasu na podjęcie działań w przypadku odmowy wypłaty odszkodowania z OC sprawcy?

Tutaj wszystko zależy od okoliczności wypadku. Bez znaczenia pozostaje to, czy do wypadku doszło podczas pracy w gospodarstwie rolnym czy też był to wypadek komunikacyjny. Na ogół masz jednak do czynienia z odpowiedzialnością deliktową w związku z czynem niedozwolonym. Podstawą prawną okresów przedawnienia jest zatem Art. 442(1). z Kodeksu cywilnego. Co ważne, okres przedawnienia można przerwać. Po takim przerwaniu rozpocznie się on na nowo. Przerwanie biegu przedawnienia nastąpi po zgłoszeniu roszczeń i potrwa aż do wydania decyzji przez towarzystwo ubezpieczeniowe. Złożenie pozwu do sądu również przerwie bieg przedawnienia.

Podstawowy okres dotyczy czynów wyrządzonych czynami niedozwolonymi, które nie stanowią przestępstwa. W takiej sytuacji Twoje roszczenia przedawnią się po 3 latach od momentu, kiedy dowiesz się o szkodzie i sprawcy.

Jeśli Twoja szkoda powstała na skutek popełnienia przestępstwa, to w takiej sytuacji okres przedawnienia jest dłuższy, bo trwa aż 20 lat od momentu zdarzenia. Musisz też wiedzieć, że sprawca wcale nie musi zostać skazany wyrokiem karnym, aby sąd rejonowy uznał jego czyn za przestępstwo.

Istnieje też trzeci termin przedawnienia za czyny niedozwolone i dotyczy on małoletnich poszkodowanych. Jeśli Twoje dziecko wbiegło pod samochód lub doznało innej szkody przed ukończeniem 18-go roku życia, to jego roszczenia nie mogą się przedawnić szybciej niż po 2 latach od uzyskania przez nie pełnoletności.

Odmowa wypłaty odszkodowania – dlaczego do tego dochodzi?

Wydanie decyzji należy do odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń. Decyzja ubezpieczyciela może oznaczać wypłatę odszkodowania, ale może być też tak, że ubezpieczyciel odmówi wypłaty odszkodowania. Jakie mogą być przyczyny odmowy?

Odmowa może być uzasadniona np. w przypadku, kiedy będziesz kierowcą samochodu i nie zostanie udowodniona wina innego kierowcy. W takiej sytuacji Twoi pasażerowie otrzymają odszkodowanie, ale z Twojej polisy. Tobie zaś ubezpieczyciel drugiego kierowcy odmówi wypłaty odszkodowania.

Brak zapiętych pasów również bywa przyczyną odmowy wypłaty odszkodowania. Dzieje się tak dlatego, że towarzystwa ubezpieczeniowe zakładają Twoją niewiedzę w tej tematyce. Prawda wygląda jednak tak, że za brak zapiętych pasów ubezpieczyciel może co najwyżej zastosować przyczynienie. Jeśli odmówiono Ci odszkodowania, bo miałeś niezapięte pasy, to koniecznie zgłoś się do nas – wywalczymy dla Ciebie godne świadczenia.

Odmowa wypłaty odszkodowania dla dziecka poniżej 13-go roku życia

Pamiętaj też, że osoby poniżej 13-go roku życia nie mogą odpowiadać za wyrządzone przez siebie szkody. Ubezpieczyciel nie może zatem odmówić im wypłaty odszkodowania. Podstawą takiego stanu rzeczy jest Art. 426. z Kodeksu cywilnego. Ubezpieczyciele często pomijają ten zapis i po prostu odmawiają małoletnim poszkodowanym należnego im zadośćuczynienia i odszkodowania za doznane krzywdy. Oczywiście kierowca, który potrącił takie dziecko, nie może żądać od niego odszkodowania za ewentualne uszkodzenia pojazdu. Jedynie od jego opiekunów, jeśli udowodni ich winę.

Co to jest przyczynienie się do powstania szkody?

W przypadku odmowy wypłaty odszkodowania często ubezpieczyciel powołuje się na sytuacje, które tak naprawdę uprawniają go jedynie do zastosowania wobec Ciebie przyczynienia. Ostateczną decyzję w sprawie obniżenia odszkodowania o przyczynienie ma jednak sąd (II Ca 1176/21, Sąd Okręgowy w Świdnicy z dnia 8 kwietnia 2022 r.). Chodzi przede wszystkim o to, że samo stwierdzenie przyczynienie nie ma prawnego znaczenia. Jedynie sąd może zadecydować, czy jakieś działanie miało rzeczywisty wpływ na dane zdarzenia, a tym samym również zadecydować, czy odszkodowanie powinno zostać w związku z tym pomniejszone (I C 901/17, Sąd Okręgowy w Piotrkowie Trybunalskim z dnia 1 marca 2018 r.). Jakie działania mogą przyczynić się do powstania wypadku?

Zarówno w przypadku wypadku komunikacyjnego, jak i wypadku w rolnictwie, jako osoba poszkodowana masz obowiązek niedoprowadzenia do powiększenia się doznanej przez Ciebie szkody. Jeżeli lekarz zaleci Ci rehabilitację, a Ty się na nią nie udasz, to może to stanowić przyczynienie się do powiększenia, a zatem również powstania (nowej) szkody.

W wypadku komunikacyjnym

Najczęściej będzie to po prostu niezapięcie pasów. Zgoda na jazdę z nietrzeźwym kierowcą również jest przyczynieniem się do powstania szkody. Jako pieszy możesz też spotkać się z odmową wypłaty odszkodowania za potrącenie, bo w czasie wypadku byłeś pod wpływem alkoholu. Nie istnieje jednak żaden przepis, który zabrania chodzenia po ulicy będąc pod wpływem alkoholu. Decyzję odnośnie tego, czy stan upojenia alkoholowego miał wpływ na powstanie wypadku podejmie sąd.

W wypadku w rolnictwie

Najbardziej typowym przyczynieniem w przypadku pracy w gospodarstwie rolnym będzie używanie maszyn, które nie mają odpowiednich osłon. Jeśli zdecydujesz się na pracę z takim urządzeniem, to świadomie narażasz się na niebezpieczeństwo. Podobnie będzie w przypadku nieużywania zalecanej odzieży ochronnej przy wykonywaniu konkretnej czynności w gospodarstwie. Możesz też mieć do czynienia z sytuacją podobną do jazdy z nietrzeźwym kierowcą. W gospodarstwie rolnym będzie to jednak po prostu praca z rolnikiem, który jest pod wpływem alkoholu.

Odmowa wypłaty odszkodowania przez ubezpieczyciela – co na to sądy?

Wyrok Sądu Rejonowego w Kościerzynie z dnia 15 czerwca 2015 r. (I C 64/15)

Teść poszkodowanej zmarł w wyniku wypadku komunikacyjnego, którego nie był sprawcą. Przez 6 lat przed śmiercią mężczyzna wraz z żoną mieszkali ze swoim synem i jego żoną, która wniosła pozew przeciwko towarzystwu ubezpieczeniowemu sprawcy wypadku.

Rodziny utrzymywały ciepłe relacje i spędzały razem czas. Zmarły pracował od poniedziałku do piątku do godziny 15.00, a popołudnia spędzał często z wnukami. Teść poszkodowanej zajmował się też pracami naprawczymi w domu, a obie rodziny często jadały razem obiady. Ubezpieczyciel sprawcy odmówił przyznania kobiecie zadośćuczynienia, ponieważ wedle interpretacji towarzystwa ubezpieczeniowego takie świadczenie należy się tylko małżonkowi i małoletnim dzieciom. Sąd nie zgodził się z tą opinią.

Śmierć teścia poszkodowanej nastąpiła nagle, w Wielki Czwartek przed Świętami Wielkanocnymi. Kobieta słyszała jego głos, śniła o nim i nie dopuszczała do siebie myśli, że mężczyzna mógł umrzeć. Poszkodowana miała też poczucie winy, bo wspólnie z innymi członkami rodziny poprosiła teścia, aby w dniu wypadku wcześniej zwolnił się z pracy, a do wypadku doszło właśnie w drodze z pracy do domu. Kobieta nadal silnie przeżywa żałobę, co nie jest normalne, bo minęło już sporo czasu, a ona nadal obwinia się za jego śmierć. Na dodatek jej stan emocjonalny ma też negatywny wpływ na jej dzieci. Rokowania w przypadku zdecydowania się na terapię psychiatryczną nie są pozytywne.

Ze względu na te okoliczności sąd przyznał poszkodowanej 20 000 zł tytułem zadośćuczynienia wraz z odsetkami od dnia 30 lipca 2013 r.

Podsumowanie

• Ustalenie odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń i wystosowanie swoich roszczeń może zakończyć się odmową wypłaty odszkodowania
• Ważne jest, abyś podjął odpowiednie działania w związku z odmową w odpowiednim terminie, aby uniknąć przedawnienia
• Samodzielne odwołania w przypadku odszkodowania z OC sprawcy są często nieskuteczne i nie zapewnią Ci możliwie najwyższej kwoty świadczeń.

FAQ

Czy ubezpieczenie z OC sprawcy mogą otrzymać wszyscy pasażerowie pojazdu?

Tak, odszkodowanie mogą dostać wszyscy, którzy nie są sprawcami wypadku. Nawet pasażerowie sprawcy.

Czy warto samemu odwoływać się od decyzji ubezpieczyciela?

W przypadku odszkodowania z OC sprawcy nie warto. Jeśli jednak Twój wypadek nie był przez nikogo spowodowany i masz wykupioną polisę NNW, to możesz odwołać się przy pomocy specjalnego pisma przygotowanego przez naszych ekspertów.

Jak wpływ na bieg przedawnienia ma wydanie decyzji przez ubezpieczyciela?

Wydanie decyzji przez ubezpieczyciela kończy przerwę w biegu przedawnienia i resetuje ten bieg.

Jak można sobie poradzić z odmową wypłaty odszkodowania z OC sprawcy?

Najlepszą z możliwości dochodzenia roszczeń jest skierowanie sprawy do profesjonalistów, którzy kompleksowo zajmą się Twoją sprawą.

Źródła

Kodeks cywilny