Odszkodowanie z NNW i brak możliwości wypłaty świadczenia

Należy rozgraniczyć dwie kwestie: wysokość potencjalnego odszkodowania, jakie może otrzymać osoba ubezpieczona oraz sytuacje, w jakich ubezpieczyciel nie wypłaci świadczenia, pomimo faktu zaistnienia sytuacji wypadkowej skutkującej doznaniem szkody.

Czym jest polisa NNW?

W przypadku kwestii dotyczącej wysokości odszkodowania z polisy NNW oraz tego, jakie przesłanki muszą zostać spełnione, aby móc uzyskać odszkodowanie z nnw, należy podkreślić kluczowy aspekt, jakim jest pojęcie nieszczęśliwego wypadku. Nie można mu bowiem przypisywać znaczenia literalnego, czyli takiego, jakie jest najbardziej oczywiste, lecz należy je każdorazowo rozpatrywać w kontekście definicji zawartej w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia konkretnej polisy NNW. Przykładowo polisa NNW PZU za nieszczęśliwy wypadek uważa nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, w którego następstwie ubezpieczony niezależnie od swej woli doznał uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł.

Brak realizacji którejkolwiek z wymienionych przesłanek w powyższej definicji oznaczać będzie podstawę do wydania decyzji odmawiającej wypłaty świadczenia w ramach polisy NNW, nawet jeśli do powstania szkody doszło w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej. W sytuacji, kiedy doszło do nieszczęśliwego wypadku skutkującego doznaniem uszczerbku na zdrowiu w okresie trwania ubezpieczenia, Poszkodowany otrzyma świadczenie odszkodowawcze, zgłaszając do ubezpieczyciela. Ten fakt potwierdzony w dokumentacji medycznej z udzielonej pierwszej pomocy medycznej. Jego wysokość zależeć będzie wyłącznie od sumy ubezpieczenia, na jaką opiewa konkretna polisa oraz procentowo określonego uszczerbku na zdrowiu za konkretny uraz w tabeli uszczerbku, stanowiącego integralną część polisy NNW.

Wypłata za poważny uszczerbek na zdrowiu

Oczywiście każda polisa następstw nieszczęśliwych wypadków przewiduje również możliwość wypłaty świadczenia nie tylko za uszczerbek na zdrowiu powstały wskutek nieszczęśliwego wypadku, ale także np. za poważne zachorowanie, pobyt w szpitalu, okres rekonwalescencji oraz przeprowadzenie procedur medycznych w postaci operacji lub zabiegów wyszczególnionych w tabeli, stanowiących zamknięty katalog w formie załącznika do OWU. Można także otrzymać odszkodowanie za pobyt w szpitalu.

Przechodząc natomiast do drugiego aspektu, należy podkreślić kluczowy element, jakim są wyłączenia odpowiedzialności ubezpieczyciela szczegółowo określone w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia, mogących różnić się treścią i zakresem w zależności od konkretnej polisy.

W związku z powyższym osoba ubezpieczona i Poszkodowana wskutek nieszczęśliwego wypadku, pomimo doznania uszczerbku na zdrowiu, może nie otrzymać świadczenia odszkodowawczego. Jeśli okoliczności, w jakich doszło do urazu, realizować będą przesłanki wyłączające odpowiedzialność. Nie sposób wskazać wszystkich wyłączeń, które mają charakter zindywidualizowany. Na podstawie polisy NNW i brzmienia OWU posiłkując się przykładem PZU, można jednak wskazać, iż do wypłaty nie dojdzie, gdy do wypadku ubezpieczeniowego i w konsekwencji uszczerbku na zdrowiu doszło w stanie nietrzeźwości lub po użyciu środków odurzających, chyba że okoliczność ta nie miała wpływu na zaistnienie zdarzenia wypadkowego, w wyniku udziału ubezpieczonego w bójkach z wyjątkiem działań podejmowanych w obronie koniecznych, w związku z popełnieniem albo usiłowaniem popełnienia przez ubezpieczonego samobójstwa, w sytuacji, kiedy ubezpieczony dopuścił się umyślnego albo usiłował popełnić przestępstwo lub samookaleczenie, bądź też wskutek wyczynowego uprawiania sportu.

Możliwość odwołania w przypadku zbyt niskiej kwoty

Przykłady te stanowią jedynie wyliczenie niektórych wyłączeń odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń, z jakimi osoba Poszkodowana może spotkać się w warunkach konkretnej polisy NNW, dla lepszego zobrazowania omawianego aspektu. W trakcie procesu likwidacji opiekun szkody będący pracownikiem zakładu ubezpieczeń analizując każdorazowy przypadek, rozstrzyga czy nie zachodzi okoliczność wyłączająca odpowiedzialność, będącą podstawą do wydania decyzji odmownej. W praktyce niemożliwe jest wniesienie skutecznego odwołania od takiego stanowiska ubezpieczyciela, gdyż podstawą odrzucenia roszczenia jest konkretny zapis OWU, a nie subiektywna ocena opiekuna szkody w zakładzie ubezpieczeń.

Na szczególne podkreślenie zasługuje fakt, iż w polisach dobrowolnych typu NNW kluczowe znaczenie mają zapisy Ogólnych Warunków Ubezpieczenia warunkujące możliwość wypłaty świadczenia. Warto zatem szczegółowo zapoznać się z nimi przed zawarciem umowy ubezpieczenia, tym bardziej że mamy tutaj do czynienia z polisą o charakterze dobrowolnym. Dobitnym przykładem tego może być fakt potocznego rozumienia przez osoby poszkodowane pojęcia uszczerbku na zdrowiu w kontekście konkretnego urazu, np. skręcenia kręgosłupa szyjnego. Z uwagi na jego specyfikę i towarzyszące temu często dolegliwości o charakterze neurologicznym mogłoby się wydawać, iż realizuje on przesłanki uszczerbku na zdrowiu. W polisie NNW najważniejsze jest, aby konkretny uraz znajdował się w katalogu zwanym tabelą uszczerbku kwalifikującym doznanie dolegliwości w kategorii uszczerbku na zdrowiu, nie zawsze bowiem fakt odczuwania bólu stanowi uszczerbek na zdrowiu w rozumieniu zapisów polisowych, co stanowić może kolejny powód do odrzucenia roszczenia przez ubezpieczyciela.