Osoba poszkodowana mając szkodę osobową, może wystąpić o należne jej świadczenia. Co istotne należy jej się zarówno jednorazowe odszkodowanie z tytułu uszczerbku na zdrowiu, jak i od pracodawcy- z polisy OC. Jeśli osoba poszkodowana miała wykupioną polisę NNW może starać się również o odszkodowanie z własnego ubezpieczenia.
Terminy, których trzeba przestrzegać
Zakład ubezpieczeń wypłaca odszkodowanie w ciągu 30 dni od momentu zgłoszenia przez osobę poszkodowaną. Mogą się jednak zdarzyć sytuacje wyjątkowe, gdy czas ten będzie dłuższy, ponieważ może się okazać, że okoliczności wyjaśnienia będą niejasne, czy będzie potrzebna większa ilość dokumentów.
Jeśli Ubezpieczyciel wie, że w ciągu 30 dni nie uda mu wypłacić się należnej kwoty, to odszkodowanie wypłaca w terminie 14 dni od zgłoszenia, jednak nie później niż 90 dni od złożenia zawiadomienia. Terminy te mogą być jednak dłuższe, jeśli toczą się postępowania karne czy z kodeksu cywilnego. Sytuacje te są zdarzają się mimo wszystko rzadko, a ubezpieczyciele- jeżeli sprawa nie jest skomplikowana dotrzymują terminów wypłat.
Gdy zakład ubezpieczeń nie może wypłacić odszkodowania w obowiązującym go terminie (30 dni) wysyła pismo, w którym informuje, dlaczego termin wypłaty może się przedłużyć. Informuje również, jaka jest jego decyzja w związku z wypłaconym odszkodowaniem i wypłaca bezsporną część odszkodowania- „zaliczkę".
Co może poszkodowany?
W przypadku, gdy odszkodowanie nie przysługuje, lub jeśli kwota jest inna, niż ta, o którą wnioskował poszkodowany, zakład ubezpieczeń informuje o tym pisemnie. Towarzystwo ubezpieczeniowe musi uzasadnić swoją decyzję, dlaczego odmawia lub przyznaje odszkodowanie w innej kwocie, niż ta, o którą wystąpił poszkodowany.
W piśmie musi znajdować się również informacja o tym, że pokrzywdzony może wystąpić na drogę sądową i tam ubiegać się swoich roszczeń.
Zakład ubezpieczeniowy musi udostępnić pełną dokumentację, o którą wystąpi osoba poszkodowana, zwłaszcza taką, która wpłynęła na ustalenie odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń i wysokość odszkodowania. Można więc żądać od ubezpieczyciela kopii potrzebnych zaświadczeń i dokumentacji, jednak koszty ich wykonania będzie musiał pokryć poszkodowany.
Jeżeli Towarzystwo ubezpieczeniowe opóźnia, zwleka z wypłatą, można żądać wtedy odsetek, które są naliczane ustawowo za czas opóźnienia. Co jest niejaką “sankcją” za nieterminową realizację umowy. Od roku 2008 odsetki te wynoszą 13% w skali roku.
Można skierować również pismo ponaglające ubezpieczyciela, wskazując, że termin na wypłatę minął. W piśmie tym należy także zażądać wypłaty odsetek. Jednak, pomimo wysłania odpowiednich pism, poszkodowany wciąż nie uzyskuje satysfakcjonującej odpowiedzi może skierować skargę do Komisji Nadzoru Finansowego, która może ukarać zakład ubezpieczeniowy za zwłokę.
źródło: materiały własne redakcji
Należne świadczenia za uszczerbek na zdrowiu
Inaczej sprawa wygląda, gdy o takie odszkodowanie stara się ubezpieczony- np. wskutek wypadku przy pracy. Doznaje on wówczas stałego i długotrwałego uszczerbku na zdrowiu i przysługuje mu wówczas prawo do jednorazowego odszkodowania. Świadczenie to jest przyznawane w wysokości 20% wynagrodzenia za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku. Osobie poszkodowanej przysługuje:
- zasiłek chorobowy
- świadczenia rehabilitacyjne
- renta z tytułu niezdolności do pracy
- zasiłek wyrównawczy
- jednorazowe odszkodowanie
Stałym uszczerbkiem na zdrowiu są takie obrażenia, które powodują u poszkodowanego naruszenie zdrowia i zmniejszenie sprawności, które nie rokuje poprawy. Z kolei za długotrwały uszczerbek uznaje się brak sprawności ruchowej, która jest dłuższa niż 6 miesięcy, jednak stan osoby poszkodowanej może ulec poprawie.
Po zakończeniu leczenia i rehabilitacji oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu dokonuje lekarz- orzecznik ZUS. Zgodnie z Ustawą- jeśli uszczerbek wystąpił wskutek choroby zawodowej lub był spowodowany wypadkiem przy pracy lub gdy stan poszkodowanego pogorszy się o co najmniej 10% to jednorazowe odszkodowanie zwiększa się o 20% przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent uszczerbku na zdrowiu.
Dokumenty, które trzeba dostarczyć do ZUS to:
- wniosek o jednorazowe odszkodowanie
- protokół, który został sporządzony po wypadku przy pracy lub spisana przez pracodawcę karta wypadku
- zaświadczenie o stanie zdrowia na formularzu OL-9, które musi zostać wystawione nie wcześniej niż miesiąc przed złożeniem wniosku
- dokumentacja medyczna
- prawomocny wyrok sądu (jeśli jest)
Jakie świadczenia z polisy OC przysługują za doznany uszczerbek na zdrowiu?
Poniższe świadczenia będą przysługiwać poszkodowanemu z polisy OC sprawcy, jeśli w ciągu 3 lat od daty zdarzenia złoży odpowiednie dokumenty. W przypadku polisy NNW terminy są zawarte w indywidualnych warunkach umowy. Warto wspomnieć, że poszkodowany ma prawo złożyć odwołanie od decyzji ubezpieczyciela w sprawie o odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu.
Zwrot kosztów za leczenie
Osoba poszkodowana może wystąpić o zwrot kosztów leczenia na różnego rodzaju zabiegi, które zostały wykonywane w placówkach medycznych, koszty rehabilitacji, zakup sprzętu ortopedycznego, konsultacje lekarskie, dojazdy do szpitali i przychodni. Poszkodowany nie ma obowiązku korzystać wyłącznie z usług świadczonych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Jeśli zdecyduje się na placówkę prywatną ubezpieczyciel zwróci wszystkie koszty z tym związane.
Wyrównanie za utracony dochód
Jeśli uszczerbek był na tyle poważny, że uniemożliwił poszkodowanemu kontynuowanie pracy, może on liczyć na wypłatę wyrównania za utracony dochód, również jeśli prowadził własną działalność gospodarczą. Gdy uszczerbek jest stały i nie rokuje na poprawę, może zostać przydzielona nawet renta, najczęściej jest to renta z tytułu niezdolności do pracy.
Zadośćuczynienie
Jest jednym z najważniejszych świadczeń przyznawanych przy uszczerbku na zdrowiu. Jego wysokość jest ustalana indywidualnie i zależy od tego, jak duże wystąpiły obrażenia oraz jak wpłyną one na dalsze życie poszkodowanego. Dlatego nie można mówić o stałych kwotach. Bardzo poważne urazy wynoszą nawet kilkaset tysięcy złotych.
Inne wydatki, związane z leczeniem
Występują również inne koszty, które są związane z uszczerbkiem na zdrowiu. Należą do nich koszty pielęgnacyjne osób trzecich nad pokrzywdzonym, czy koszty przejazdów do przychodni i szpitali, zarówno własnym samochodem, jak i środkami komunikacji publicznej. Wszystko należy oczywiście odpowiednio udokumentować.
Kluczowa w takich przypadkach jest dokładna dokumentacja, im więcej zebranych dowodów, tym lepiej dla poszkodowanego. Dokumenty muszą potwierdzać wystąpienie urazu oraz poniesione w związku z tym koszty. Ubezpieczyciel musi pokryć koszty, na jakie został narażony poszkodowany. Jeśli stara się on o odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu musi posiadać także mieć opinię psychologa.
